To Be or Not to Be? --- 給想當臨床心理師的你

To Be or Not to Be?

              給想當臨床心理師的你

                                                                                                          By 逆光議題部

那些或許我們不那麼瞭解的──

        「畢業之後要做什麼呢？」在選擇了心理系之後這個問題幾乎被問翻了。而今卻在必須面臨選擇的這個學年，你忽然間頓然無語。

        你想起了之前在應付親戚朋友問起心理系未來的出路時，你總是敷衍了事的說「可以當臨床心理師啊」，頂多再澄清一下心理師不是心理醫師便結束這個話題。而自己好像也就順其自然的接受，自己接下來要去唸研究所，畢業之後考取心理師證照，一條如此理所當然的路。

而當日子一天一天迫近，已經沒有大學生涯的下一個九月、下一個寒暑。你開始想，我真的了解臨床心理師這個行業嗎？每次三月的杜鵑花節，總是看起來自信滿滿地介紹著什麼是心理師，但也只是把從師長或學長姊那裏聽來的說明給記熟罷了。突然間，你的腦海裡浮現了那些不知名的高中生說話的聲音：「心理師跟精神科醫生差在哪裡？」、「職能治療也有在做心理方面的治療耶，那跟心理系的哪裡不一樣？」、「聽說社工師跟心理師都有在醫院工作，那是做哪些工作啊？」一個個疑問不斷冒出來，過去你總能滔滔不絕頭頭是道的回答，然而現在，你卻失去了回答的勇氣。

你發現，其實你不怎麼了解在醫院工作的臨床心理師。

到底，臨床心理師是什麼？──

        讓我們先轉換到醫院的場景，來看看當個案來到精神科門診之後，會依序與那些專業的醫療工作者接觸。我們可以看到(如下圖所示)，醫院工作其實是由一個醫療團隊所組成，而團隊中包含醫生、護理人員、臨床心理師、職能治療師與社工師(社會工作者)。

團隊中的分工，我們可以先簡單的從把醫療功能分成三個部分下來看：診斷、治療、復健。去除掉護理人員的部分，我們可以來看看其餘各人員他們分別的工作內容：

        精神科醫師屬於醫生的一種，治療根植於醫療傳統的精神醫學與神經學，主要是涉及腦部病變或是特殊的生理狀況，負責的項目則是涉及診斷、治療與復健，在每一個階段都與其他人員合作以掌握個案的情況。當進入精神科門診時必須經由精神科醫師的診斷，針對症狀開立藥物。而當精神科醫師需要對個案有更多更全面的了解時，會將個案轉介給臨床心理師進行測驗與衡鑑。另外，心理師或社工師如果發現個案事人有精神疾病的狀況，需要用藥物支持，就必須先轉介給精神科醫師進行診斷跟處理，經醫生囑咐後，心理師或社工師才能繼續協助個案事人。     

        臨床心理師在醫院通常處理較為嚴重的精神疾病，負責的項目屬於診斷與治療。個案經過醫師的藥物治療後較為穩定，需要心理治療者，會由醫師做轉介。臨床心理師比諮商心理師多一些精神醫學的訓練與經驗，但仍需要醫師的醫囑才能處理。除了進行治療之外，臨床心理師在醫院的主要工作還有臨床心理衡鑑，心理衡鑑是運用各種心理評量的工具，針對不同情況的個案，來試圖了解個案的認知功能、情緒狀態、人格特質等等不同面向的資訊。。

職能治療師的部分則主要劃分在「復健」，職能治療的目的在於藉由有目的性的活動來協助身體上或心理上有障礙的人，獲得獨立生活的能力，提升生活品質。職能治療在施行治療之前也會有評估與面談，在了解了個案的情況之後，執行治療計畫，比方說，利用刺繡這項技巧的訓練來維持個案手部的機能、利用藝術創作的訓練維持手部與認知能力與創作力等等。

社工師主要工作內容並不劃分在以上三個項目裡，而是為有需要的人提供社會支持，舉凡特殊的情況，例如家暴、性騷擾、性侵害、兒童虐待等等，或是個案需要心理治療或諮商，但是無法負擔經濟壓力者，社工師都可以協助當事人找到最適用的社會資源，當然社工師也可以給予簡單的情緒支持或同理，給予個案與家屬情緒上的支持與穩定。社工師不能進行更深入的心理諮商或治療，但經由社工師能夠為個案建立較良好的支持系統。

       

讓我們把鏡頭轉到現在在台灣的臨床心理師──

       

        臨床心理師在醫院工作時會面對哪些真實情況呢？又有哪些事情是在學校學習的時候我們不會知道，直到入行之後才了解的呢？以下讓我們列舉幾點：

1.  忙，很忙，非常忙：

        一般臨床心理師在精神科的配額其實不多，有些間醫院可能只有兩位臨床心理師，因此工作的份量相對來說較重，做衡鑑跟治療的時段排的滿滿的，有時可能在兩個病人的會談之間沒有太多時間做整理與準備。

2. 行政事務與業績壓力

        當一個臨床心理師不只是要負責門診的業務，事實上也必須做一般性的行政事務。而部分醫院會希望各部門都能夠達到一定的「業績」，此時對心理師來說就是一個壓力來源，如果能有更多時間與個案會談、治療的話就能達到較好的品質，但在業績要求下所代表的是個案能越快結案越好，業績與品質的平衡是在醫院工作的一大課題。

3. 診療室的椅子與課本上的字句之間的距離

        理論與實務之間的距離處處都在，會談的進行不像是課本上所說的形式、病人的狀態也不同於變態課本與DSM上的介紹，而這些差異所產生的差距，都必須用實際工作的經驗累積來填埔。此外，在就學時的滿腔熱血，到了現實的工作場合，需要面對的許多壓力與繁忙的事物，因此自我調適的能力更顯重要。

4. 健保制度上的困境

在健保體制裡，精神科的補助相較於其他科，如牙科、美容科，心理疾病的治療是相當吃力不討好的工作，不同於一般門診能夠直接以開立藥物的方式解決，對於心理治療師而言，一天對五、六個人做心理治療是相當沉重的負擔，又加上健保對精神科的補助較少，臨床心理師可執行的特殊心理治療，健保僅補助每小時344-515點(一點等於一元)，還需要精神科醫生的醫囑及簽名，心理師們並無法單獨為病患做長期規劃治療。治療完後還需要附上較多治療記錄等外，還有諸多治療上健保給付的限制才能申請。簡言之，心理師在健保的申請上困難重重。

此外，健保規定個案會談每個月最多兩次，除非有醫師的特殊要求才能有額外的會談。在僅有兩次會談的情況下，醫療品質多少會受其影響。

在困境背後，或許我們必須知道──

       

        上一段我們看到了在台灣的臨床心理師所需要面對的諸多困境，包含繁忙的事務、業績壓力與醫療品質的衝突以及健保的相關法規。這些困境或多或少限制了臨床心理師盡情發揮所長的空間。在我們的想像裡，一個理想的狀態應當是各個職位都能善盡其職，而現實卻不然。在質疑現實的不合理之前，我想我們應該先來了解，這些不合理之所以存在的理由。

       

從醫院經營的角度來看，聘請一個臨床心理師所能提高的經濟效益遠不如聘請一個醫師。核心的原因是因為一位臨床心理師一天能夠接的個案次數很少，五至六個已經非常極限，相較之下一個醫師一天下來的門診人次可能有數十人之多；另外，健保對臨床心理師曠日廢時的心理治療給付較少，讓醫院聘請臨床心理師的意願較低，間接使得在醫院工作的臨床心理師工作內容繁重、環境較差。

        再討論制度面上健康保險的給付。若今天有針對一個疾病的健康檢查共有多個由低價到貴的方案，一般而言健險比較有可能會給付中等或偏便宜的項目，因為健保的邏輯是讓國民都有一個基本的健康及醫療水平，而非最好的，所以若想要有最好的檢查就需要自費。回過頭來看心理治療的一些特質：需要花費許多時間去深入了解個案、療效難以客觀評估及定義等等，與上述健康保險的一般模式顯然有很大的差異。

        而社會觀感是另一個可能造成對臨床心理師不友善環境的因素。一般大眾對精神科有許多負面、甚至妖魔化的想像，對於心理師的想法也常侷限在「聽別人說說話就可以賺錢」等，忽視了重視心理師所擁有的專業訓練與素養。這些外在的歧視與壓力，都成了臨床心理師無形的負擔。

山重水複疑無路？──

        了解了以上造成目前困境的情況之後，我們或許能試著思考，找出能解決現實需求與追求理想狀態的出路。

        從根本來說，最急需解決的部分即是社會對於臨床心理治療的一知半解。事實上，臨床心理師所工作的地點並不侷限在醫院，而是從學校、公司機構、社區、基金會到毒品菸酒戒治，都有心理師的身影。心理師處理的面向相較於精神科醫師是更加多元的，綜括了預防性教育宣導、協助個人身心發展到治療傷痛、關係修復，因此不僅是需要看精神科門診的民眾會接觸到心理師，還有更多或許身心狀況未到達需要就醫程度的族群會與之接觸。若能藉由各種不同面向的角度去了解心理師的工作與專業，對於建立民眾心目中心理師的專業形象有相當大的助益。而在民眾能夠理解的情況下，推動修法給予心理治療工作者更多的協助與保證，同時等於提供了全民更好更完善的心理健康醫療環境。

        醫院方面，若能提高臨床心理師的配額，讓每位心理師平均分擔的工作量降低，心理師便能在較充裕的時間內達到較好的醫療品質。當心理師身心狀況不佳時，可能會導致降低治療與會談的品質這樣的負面影響，減輕心理師的負擔與壓力能減少這樣的情況發生。

他山之石，可以攻錯──

        其實，我們現在面臨的狀況－－專業不受尊重，導致各方面分工不均，彼此專業權限相互重疊－－並不是只有臺灣的心理師處於這樣的挑戰，曾經，也有一個國家的心理師，用了近百年的時間，突破了頻受壓迫的情況。

        最早，心理治療只能由受專業醫學訓練的精神科醫師執行，精神分析是唯一的途徑，心理師們懷抱著對自身專業心理治療的信心，嘗試在科學心理學界外另闢一條新的道路，即使因著時代的脈絡而最後回歸心理學界的一個分組，臨床心理師們透過這個機會而受到不少新興心理學理論啟發，發展出許多不同治療技巧，為心理治療開了另一扇窗。

不只如此，他們選擇透過心理測驗、衡鑑，跨入預防心理疾病的領域，和精神科醫師互相合作，讓心理學能更靠近一般民眾，使一般人更能認同心理學的專業；另一方面，臨床心理師們訂下了嚴格的訓練準則，不但提升專業的執業水平，更引起大眾對於心理治療的重視，逐漸的奠立了臨床心理師的重要性，進而圈畫出臨床心理師的專業範圍，並得到法律的保障。

他們大約花了二十年的時間，使心理測驗成為可做為診斷工具的人格測驗，同時，因著第二次世界大戰的影響，許多戰後的退伍軍人有心理治療的需求，因此臨床心理師開始得到較多的資源可以接受訓練並取得博士學位。此時的臨床心理師已經擁有較高的社會地位，也能進入公職、甚至是醫院以處理病患的問題，開始參與原本只屬於精神科醫師職責範圍的心理治療。

十年後，法院第一次承認臨床心理是具有處理個人心理問題的能力，至此，臨床心理師開始持續增加專業內容，從私人開業到和神經外科的合作，工作內容更含括了醫療程序的效果評估等。在增加服務範圍的同時，臨床心理師的訓練方式也重新調整，更建立完善的博士學位。之後，政府機關承認心理治療師具有提供獨立心理治療的能力，精神科醫師與心理治療師的合作關係也變得較為緊密、有彈性。

在今天，這個國家的精神科醫師主要是透過精神分析和藥物治療處理疾病，心理治療師有相當廣泛的服務範圍，從事前預防、提升個人發揮潛能，到改善各人心理問題，治療的方法則絕大多數透過心理治療來協助病人。經過了百年的時間，現在，這個國家的人們每500人就有一人是心理諮商師，30%的國民定期做心理資訊，80%的人則會不定期到心理診所做治療。這樣完善的制度是透過心理治療師們的努力才能成就，使得心理治療成為具專業技巧、且為一般人所熟悉的服務項目。這個心理治療制度完善的國家，就是現今的心理學最盛行的國家－－美國。

試想，即使是心理學如此盛行的美國都幾經波折，才讓心理專業普遍被一般人認可，臺灣的心理治療師奠基在已經高度發展，廣受許多國家人民信賴的情況下，我們距離將心理治療的專業推廣至深植人心的那天，其實沒有想像中的那麼困難，只要我們還懷抱著推己及人的熱情就有機會繼續讓一般人認可，得到應有的尊重，使心理學對這個社會能發會最大的正面影響力。

烏雲隙縫中洩露的陽光──

你看著秋天的梧桐葉漸漸轉黃，抬頭望著樹影間一片片小小的天空碎片，又陷入了迷惘的沉思。你還是有點心灰意冷，原來臨床心理師不是你一開始所想的那樣，而是必須面臨許多艱困的現實與誤解。然而你還是必須重新面對那個問題：「我要當臨床心理師嗎？」

願不願意為了夢想而去面對這些困難呢？你問自己，那些辛苦與艱難，甚至或許不被理解，自己真的能憑靠熱情撐過去嗎？年輕的熱血與夢想能夠支撐維持一生的志業嗎？

忽然，頭上落下一片還未完全染黃的落葉，因此你抬頭看，就這麼開始凝視葉影間的天空，天空不算藍，霧霧灰灰的，一如往常的台北。你看到頭頂上那片雲朵背後的光芒，讓遮住太陽的烏雲像是鑲上了金邊，不過份耀眼，但卻明白的告訴你，太陽在這裡，一直都在。

你忽然間好像懂了什麼，回想起那些不曾回想的往事，曾經下定決定要成為能夠幫助別人的人，曾經因為喜歡與人相處交流而選擇了心理系，過去的種種構成了想成為臨床心理師的初衷，而自己竟然差點就忘了這些。忽然間，那些無助徬徨好像減少了不少。