醜形幻想症

林昕穎

還記得舞蹈天才 Michael Jackson 驚人的相貌變化嗎？還記得烏克蘭持續整容十二年的真人芭比娃娃嗎Ⅰ？還記得前一陣子轟動英國，因拍不出完美自拍照而自殺的英國男孩嗎 Ⅱ？
　　
　　究竟是什麼原因，讓他們如此執著於外貌呢？
　　
　　有一種精神疾病，名叫體相障礙，又名體相 畸 形 症、 醜 形 幻 想 症（Body Dysmorphic
Disorder, BDD）發病年齡不一，但以青春期居多。患者認為自身外表具某些重大缺陷，即便旁人認為患者的外觀相當正常，患者本身卻對這些（自我認知的）外表缺陷產生異常執著。此類強迫性思想（obsession）會佔據他們的生活，也會出現相對應的強迫行為compulsion），例如：每十秒鐘照一次鏡子、一天補妝上百次、無時無刻不擠青春痘、多次進行整形手術……進而影響到日常的課業、工作、社交甚至生活能力。
　　
　　BDD 並非罕見疾病。有百分之 0.7%-2.4%的人口達到 DSM 中訂定的患病標準Ⅲ。而在青少年族群中，甚至有高於百分之十三的人口罹患此疾病。　BDD 如同多數精神疾病，皆由生物、社會、心理三方面因素構成。
　　
　　在生物因素方面，BDD 患者擁有較高的全腦 群 聚 係 數（whole-brain mean clustering
coefficient），此異常高密度網絡聯結造成神經訊息傳遞效率低落，尤其在初級、次級視覺皮質以及邊緣系統的情緒部分，在傳遞訊息時常出現不正常的干擾現象Ⅳ。此外，BDD 患者在邊緣系統、底部前額葉、尾核、聶葉處，其白質體積皆較正常人為大，傳訊效率卻較正常人為差。此結構導致腦內各區無法順利交流，可能與患者認知及情緒聯結之缺陷息息相關Ⅴ-Ⅵ。再者，患者的血清素載體蛋白基因（5-HTTPRL） 也具有異常現象Ⅶ ，這也是為何目前治療 BDD 主要使用血清素回收阻斷劑（serotonin reuptake inhibitors, SRIs）的原因。

　　由生物研究方面，我們得知 BDD 患者對於自身的身體意象（body image）與常人不同，
同樣的視覺刺激（如：外表缺陷），會引起他們較常人更為強烈的恐懼或驚嚇反應。而對「外表缺陷」的定義，則來自於社會文化。例如：以人種來說，白人女性 BDD 患者通常會在意皮膚上的粉刺、雀斑、過於蒼白等等問題。拉丁裔女性患者則特別在意臀部的大小。東方女性特別關注胸部的豐滿與否。以性別來說，女性通常擔心自己過胖、缺乏女人味，男性通常擔心自己不夠強壯或是生殖器官過小。由此看來，BDD 患者所關注的部位，與現代人類審美觀有相當的關聯性，其中勢必有社會因素介入。充斥者諸如「人正真好」、「表特（Beauty）版」等等表彰外貌價值的現代化社會，是否會對 BDD 患 者 造 成 負 面 影 響 呢？ 臨 床 上 回 報，當 BDD 患 者 見 到 模 特 兒 的 照 片 時， 的 確 會 因「比較」而導致其負面情緒。另外，在心理性格方面，BDD 患者的人格特質多為：退縮、好幻想、自戀、執著、纖細敏感、完美主義、缺乏安全感。

　　實驗也證實五型人格中，BDD 患者在神經質（neuroticism）得分異常的高，而在外向（extraversion）得分異常的低Ⅷ。這些心理特質通常由先後天交互作用培養而出。當心理、社會、生物三方面彼此影響，便有可能引發 BDD 的產生。雙胞胎研究顯示，BDD 病因約有 44% 來自基因影響，但仍可能有 56% 來自後天影響Ⅸ。
　　
　　除了給予血清素回收阻斷劑 (SRIs)，行為認知 療 法（cognitive behavioral therapy, CBT）也是一種廣泛應用於 BDD 的療法。CBT 是一種結合心理諮商，試圖改變患者認知與行為的療法。此處就不多加贅述，有興趣的人可以翻到普心最後幾個章節。　無論是在台灣或是美國，針對 BDD 患者通常以 SRIs 為先，少部分佐以 CBT。

　　然而，2006年一篇以整合分析（meta-analysis，對前人研究的所有相關資料做分析）為研究方法的論文指出，CBT 療程較 SRIs 更為有效，尤其在長期治療之下，兩者差異更加明顯Ⅹ！　CBT 不盛行的原因十分明顯。一來 CBT 仰賴心理師的個人技巧，而此技巧通常需透過長年經驗培養，以及熟悉此病症專屬 CBT 療程的前輩親身指導方能習得，並非單純自書中靠著記憶與背誦便可理解。反觀開處方籤，只要循著藥廠公佈的藥量適當調整，便可以得到一定療效。再加上藥品的效用總是快過於其他心理療程，不僅能使患者病情在短時間內得到舒緩，也能使醫療者在不費力的狀況下得到優良評價。因缺乏宣導，社會大眾始終對 CBT 效用存疑，且台灣的健保並不給付 CBT，更讓醫院不願旗下的心理師將時間花在額外的療程中。顯然，開藥既有一定的好處，又符合大眾的期待，何不讓精神科醫師輕鬆開藥就好？心理師就乖乖地做醫院指派的精神衡鑒便罷，何苦多勞？　

　　然而，即便藥廠聲稱 SRIs 並無副作用，但服用藥劑的患者卻指出 SRIs 對他們的生活有諸多影響。一則研究指出，服用 SRIs 的受試者中有86% 表示至少感受一種以上的副作用。最常見的副作用為性功能失常及昏睡，其餘尚有口乾舌燥、頭疼、頭暈、失眠、焦慮、噁心、增重……ⅩⅠ。對於欲往臨床發展的學生來說，為何需要於求學時代熟習如此多的病症、閱覽如此大量的論文？為何要花費大學以及研究所如此珍貴的青春卻只領著心理師不多的薪水？為的不就是，讓所有精神疾病患者，擁有更好的人生嗎？如果妥協於單純的「開藥」，那心理師還有存在的必要嗎？

　　縱然對於某些病症來說，開藥的確是現下最好的方法，然而我們需謹記著，只要人們還無法將精神疾病視為一般疾病（諸如：高血壓、糖尿病、心臟病……），只要人們還對精神疾病患者抱持著不友善的態度，心理師就有其義務在治療的過程中同時考量此患者的生物、社會、心理三項層面，給予其最適當的療法、幫助他營造友善的環境以及給予其精神支持。更何況，開藥是現下最好的方法，不代表未來，我們就無法找出更有效的治療方式。　就算現實的壓力往往會改變初衷，但對臨床有興趣的我們都曾懷著一個目標、一個夢想。為了讓受苦的患者得到最好的治療，有些人投入第一線，穿梭於醫院的長廊；有些則埋首研究室，結合認知心理、生物心理等各個領域，致力於各
式臨床病症的成因、療法相關研究。
　　
　　臨床的進步，奠基於每一個微小的付出。
　　於此與心理系的大家共勉之。

郭令元　心理二
文中提到 BDD 是會受到社會的審美觀不同而影響的，也就是說或
許人們會將社會的審美觀這種觀念性的概念存在某個特定腦區，或
許可以藉由此種病症研究出精確的位置，進而針對此處開發出其他
療法，藉此改善治療 BDD 或是其他相關的心理病症，而大眾對於
BDD 這種病症的了解不太足夠，對患者的態度可能也會影響病症的
嚴重度，對這方面知識的普及是我們心理系共同的責任。

陳姿穎　心理二
因為 BDD 會過度專注在自己並沒有過於顯著不同的身體上，因此更
是需要 CBT 從旁協助，給予支持方面應該也是，但我想這樣的協助
可能不僅僅是治療師與患者之間，或許也可以做到家人一同參與陪
同治療。家人的支持與對於此病狀成因的了解，心態上的正確將可
以提供患者更好的社會支持。

彭士庭　心理二
最近有個新聞報導 (http://health.chinaluxus.com/Hea/20140417/
293883.html)「研究指出愛自拍的人可能患有ＢＤＤ」，並把愛自
拍的人分成兩類：自戀與自卑。前者因為外表出眾（自認為），常
自拍上傳網路尋求關注；後者因為覺得自己不夠好看，強迫性的想
要找出最好看的角度或姿勢而每天自拍上百張照片。我認為後者的
症狀比較符合ＢＤＤ，但是這篇研究中指出，ＢＤＤ患者也常有自戀這項特質，感覺好像有互相矛盾，自卑與自戀可以同時存在嗎？